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南工校后［2010］2号
关于印发《万博体育bet
学生参加城镇居民基本医疗保险实施办法
（试行）》的通知
各单位、各部门：
为切实做好我校大学生基本医疗保险工作，保障大学生的身体健康，减轻学生家庭负担，根据江苏省政府办公厅、省有关部门、南京市政府办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险的文件规定，结合我校实际，制定了《万博体育bet 学生参加城镇居民基本医疗保险实施办法（试行）》。经校长办公会议研究同意，现印发给你们，请广泛动员学生积极参保，认真组织实施，争取做到应保尽保，确保学生的合法权益真正得到落实。
南 京 工 业 大 学
二○一○年一月十二日
万博体育bet 学生
参加城镇居民基本医疗保险实施办法（试行）
为切实做好我校大学生基本医疗保险工作，保障大学生的身体健康，减轻学生家庭负担，根据《江苏省政府办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险的实施意见》（苏政办发〔2009〕46号），省教育厅、省财政厅、省人力资源和社会保障厅、省民政厅印发的《江苏省大学生参加城镇居民基本医疗保险暂行办法》（苏教财〔2009〕48号），《南京市政府办公厅关于在宁高校大学生参加城镇居民基本医疗保险的实施意见》（宁政办发〔2009〕145号），结合我校实际，特制定本办法。
一、组织领导
成立学校大学生参加城镇居民基本医疗保险工作领导小组，学校分管领导任组长，学工处、研究生部、财务处、教务处、后勤管理处、浦江学院、技术学院、校医院等部门主要负责人参加，定期研究落实大学生医保措施，及时协调和解决大学生进入医疗保险的相关事宜。大学生参加城镇居民基本医疗保险工作办公室设在校医院。
二、参保范围和筹资标准
我校各学院（含浦江学院、技术学院）中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生（以下统称“大学生”），自2009年9月1日起，统一纳入南京市城镇居民基本医疗保险范围（以下简称“居民医保”）。
大学生参加居民医保筹资标准按照本市学生儿童参加居民医保筹资标准执行，由个人和政府共同分担。2009年9月1日—2010年8月31日筹资标准为220元/人，其中政府补助120元，个人缴纳100元。今后，南京市将按照本市经济社会发展水平、财力状况、基金运行情况以及医疗消费水平变化，适时调整筹资和政府补助标准。
三、参保程序
符合参保条件、本人自愿参保的大学生，按照南京市居民医保的政策规定，于每年9月30日前，由学工处、研究生部、教务处负责参保学生的信息采集和登记造册，财务处统一代收代缴大学生个人参保费用；每年10月15日前，由校医院统一到南京市居民医保经办机构办理参保手续。南京市居民医保经办机构对学校提交的信息进行校验并导入系统，同时核对缴费情况，制作大学生《南京市民卡》，交给学校发放给参保大学生。
大学生参加居民医保每年应按规定办理续保登记手续。为方便续保登记手续办理，每学年末没有提出续保异议的同学，将视为同意续保，由学校直接为其办理续保登记手续。未按规定期限参保或参保中断后续保的大学生，应在下一年度缴费期内办理参保或续保手续，自缴费次月起满6个月等待期后，方能继续享受居民医保待遇；中断缴费期间和6个月等待期内发生的医疗费用，居民医保基金不予支付。
学生在每年10月15日后入学、转学或退学的，由学工处、研究生部、教务处主动配合校医院适时到南京市居民医保经办机构为其办理补充登记或注销登记手续。大学生参保后发生转学、退学或其他终止学籍情形的，所缴纳的医疗保险费不予退费。参保大学生退学或因病办理休学的，可继续享受当期医疗保险待遇直到保障期结束。参保大学生毕业后次月即以灵活就业人员身份参加本市城镇职工基本医疗保险的，不设6个月等待期；符合居民医保参保条件仍愿参加居民医保的，可以其他居民身份继续参加居民医保。
四、低保家庭学生身份认定及家庭困难学生资助
（一）低保家庭大学生参加南京市居民医保个人缴费部分，由省财政拨付。身份认定由学工处、研究生部负责。
（二）需要政府提供资助参保的低保家庭大学生，在入学报到时应向学校提供原户籍地居民户口簿、本人身份证、最低生活保障证的复印件和原户籍地县级民政部门出据的相关证明。
（三）已参加居民医保的在校低保家庭大学生，每年需向学校提供相关证明材料，由学校有关部门按规定重新予以认定。
（四）有下列情形之一的不能予以认定：冒用他人身份证明的；伪造有关证明材料的；其他违反居民医保规定行为的。
（五）对家庭困难大学生个人应缴纳的基本医疗保险费，通过医疗救助制度、学校家庭困难学生资助体系和社会慈善捐助等途径给予资助，由学工处、研究生部负责。
五、资金的归集与管理
（一）根据南京市居民医保文件规定，大学生参保的个人缴费暂按每人每年100元的标准执行，于新学年开学时由学校财务处按学年一次性代收。
（二）大学生参加居民医保所筹资金并入城镇居民基本医疗保险基金，统一管理。大学生个人缴费部分资金由市劳动保障部门直接划入财政专户。政府补助资金采取全额预拨、次年结算方式。
（三）大学生日常医疗补助资金由省财政根据我校当年实际参加居民医保的大学生人数，按照30元/人•年的标准安排补助资金，仍从原渠道拨付。学校制定大学生日常医疗补助资金管理办法报南京市劳动保障部门备案后实施。
六、保障方式及待遇水平
大学生参加居民医保，保障期为一个学年，自每年9月1日至次年8月31日。保障范围和保障待遇按照不低于本市居民医保学生儿童待遇执行。具体如下：
（一）保障范围包括住院、门诊大病、门诊、产前检查及生育医疗费用。
（二）用药和医疗服务目录参照居民医保目录执行。
（三）门诊大病病种为恶性肿瘤、重症尿毒症的血液透析（含腹膜透析）治疗、器官移植后的抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神病。
（四）大学生因人身意外伤害发生的医疗费用。
（五）参保大学生在一个保障期内发生的符合支付范围的住院、门诊大病、门诊和生育医疗费用，设立起付标准和最高支付限额，起付标准以上、最高支付限额以下部分按比例支付。
1、住院待遇。起付标准为三级医疗机构500元，二级医疗机构400元，一级及以下医疗机构300元。参保大学生在一个结算年度内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。起付标准以上、最高支付限额以下的费用，在三级、二级、一级及以下医疗机构就诊的，基金支付比例分别为80%、85%、90%。
2、门诊大病待遇。不设起付标准，医疗费用基金支付75%。
3、门诊待遇。不设起付标准，0至300元之间的费用，基金支付40%，300元以上的费用由个人自理。
4、将符合国家计划生育政策的产前检查和生育费用列入基金支付范围。产前检查费用基金最高支付300元。生育费用按照住院费用标准支付。
5、人身意外伤害费用按照住院基金支付比例支付，不设起付标准。
在一个保险期内发生的医疗费用，基金累计最高支付限额为15万元，连续缴费每增加一年，基金最高支付限额增加1万元，最高不超过22万元。
七、就诊及转诊
（一）大学生就医定点医疗机构按照居民医保定点医疗机构的相关规定执行。我校医院向市劳动保障行政部门申请定点资格。
（二）市劳动保障部门为每一位参保大学生制作《南京市民卡》，参保大学生应持卡到定点医疗机构就医。制卡费用（根据苏价费〔2008〕285号、苏财综〔2008〕65号文件，南京市民卡办理规定每卡工本费20元）由大学生本人承担，学校财务处在学生首次参保时统一代收。
（三）大学生参保后实行以定点校医院为主的首诊、转诊制。需转诊的，由首诊校医院负责转诊。抢救不受此限制。
（四）患有门诊大病的参保大学生，需凭本市三级定点医疗机构或专科医院出具的诊断证明和经医院盖章、主任医师签字同意的《门诊大病申请表》，经我校统一报市大学生医疗保险经办机构备案准入，方可享受门诊大病待遇。参保大学生可选择一家具备门诊大病定点资质的医疗机构，作为本人门诊大病就医的定点医疗机构。
参保大学生需携带《南京市民卡》和《门诊大病证》到定点医疗机构就诊。持有《门诊大病证》的参保大学生住院免收起付标准。
（五）参保大学生因人身伤害发生的医疗费用，需在人身伤害发生180天以内，由学校将有关材料统一报至市大学生医疗保险经办机构按规定办理审核报销。
（六）大学生异地实习及寒、暑假期间，因急诊住院可就近在当地就医，发生的住院费用先由个人垫付。出院后将《南京市民卡》、病历复印件、住院收据、费用明细、出院小结等材料统一交至学校，由学校统一报市大学生医疗保险经办机构按规定办理审核报销。
八、费用结算
（一）参保大学生在定点医疗机构发生的住院、门诊大病、门诊、产前检查和生育医疗费用，属于个人支付的，由本人直接与定点医疗机构结算。属于基金支付范围的，由市大学生医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。
（二）市大学生医疗保险经办机构与定点医疗机构采用总额控制为主，结算控制指标、定额、包干等办法相结合的方式进行结算。
（三）市大学生医疗保险经办机构每月对定点医疗机构上月符合规定的医疗费用按应结付额的98%支付，其余2%根据年度考核情况结付。
（四）下列情况发生的医疗费用，基金不予支付：
1、在非定点医疗机构发生的费用；
2、中断缴费期间发生的费用；
3、未经定点首诊医院办理转诊手续发生的费用；
4、未经批准、备案的在外地就医发生的费用；
5、居民医保用药和医疗服务目录外的费用；
6、计划生育手术费用；
7、参保大学生本人违法违规所致伤害；
8、自杀、自残；
9、出国、出境期间；
10、整形、美容手术；
11、有第三者赔偿责任的交通事故、医疗事故、药事事故等；
12、其他不符合居民医保规定支付范围的。
九、其他
本办法将根据国家、省、市有关大学生基本医疗保险的相关政策及我校实际情况实时调整。
本办法如有与国家、省、市有关大学生基本医疗保险的相关规定
不一致的，以国家、省、市规定为准。
本办法自2009年9月1日起执行。此前学生大病医疗商业保险和学生个人医疗账户（账户剩余资金可以继续使用）管理办法同时废止。
本办法由学校大学生基本医疗保险工作办公室负责解释。
南京工业大学
二〇一〇年一月十二日
